Схема фармакологической терапии хобл gold 2016

ХОБЛ: обзор российских и международных клинических рекомендаций

«МВ» продолжает обзор клинических рекомендаций российских и международных профессиональных сообществ. Тема сегодняшнего выпуска – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Классификация ХОБЛ

Схема 1. Пересмотренная схема оценки ХОБЛ в рекомендациях GOLD 2021

по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale)

или тесту CAT (COPD Assessment Test)

Таблица 1. Спирометрическая классификация ХОБЛ

Примечания: *Классификация приводится для пациентов с соотношением ОФВ1/ ФЖЕЛ

** Согласно рекомендациям NICE 2018 и РРО 2018, критерием для ХОБЛ степени 4 может быть ОФВ1

GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких; NICE, The National Institute for Health and Care Excellence – Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании; РРО – Российское респираторное общество;

ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за первую секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.

Таблица 2. Группы больных с ХОБЛ

обострений 0 или 1 (не приведшее к госпитализации)

обострений 0 или 1 (не приведших к госпитализации)

обострений ≥ 2 или ≥ 1, приведших к госпитализации

обострений ≥ 2 или ≥ 1, приведших к госпитализации

РРО, 2018 (в основе классификация GOLD 2011 года)

GOLD 1–2, обострений за год ≤1, mMRC 0–1, CAT

GOLD 1–2, обострений за год ≤1, mMRC ≥2, CAT ≥ 10

GOLD 3–4, обострений за год ≥2, mMRC 0–1, CAT

GOLD 3–4, обострений за год ≥2, mMRC ≥2, CAT ≥ 10

mMRC, modified Medical Research Council Dyspnea Scale – шкала одышки Британского медицинского исследовательского совета;

CAT, COPD Assessment Test – тест оценки ХОБЛ.

Лекарственная терапия

Таблица 3. Фармакотерапия стабильной ХОБЛ

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендованы:

отказ от курения, при отсутствии противопоказаний возможна никотинзаместительная терапия;

вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции;

назначение коротко действующего бронхолитика для использования по потребности.

Сохранение одышки – добавить ДДАХ или ДДБА

При обострении добавить ДДАХ, ДДБА или ИГКС

При пневмонии или отсутствии ответа – отмена ИГКС

Монотерапия ДДАХ или ДДБА

При сильных симптомах рассматриваются комбинации ДДАХ/ДДБА (напр., CAT > 20), при содержании эозинофилов в крови ≥ 300 кл/мкл – ИГКС/ДДБА

ХОБЛ c одышкой или непереносимостью физических нагрузок

Комбинация ДДАХ/ДДБА предпочтительнее монотерапии

При повторных обострениях 3 — ДДАХ/ДДБА/ИГКС

При отсутствии обострений в течение года рекомендуется исключить ИГКС

ХОБЛ с невыраженными симптомами (mMRC

Стартовая монотерапия ДДАХ или ДДБА

При сохранении симптомов или повторных обострениях 1 — комбинация ДДАХ/ДДБА 2

При повторных обострениях 1 у пациентов с БА или эозинофилией – ДДБА/ИГКС

ХОБЛ с выраженными симптомами (mMRC ≥2 или САТ≥10)

Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза

При повторных обострениях 1 у пациентов с БА или эозинофилией – режим ДДАХ/ДДБА/ИГКС 2

Пациенты без БА и признаков чувствительности к ГКС 4

При повторных обострениях 1 — ДДАХ/ДДБА/ИГКС

При отсутствии улучшений в течение 3 месяцев – исключить ИГКС

Признаки БА или чувствительности к ГКС 4

При сохранении симптомов или повторных обострениях 1 ДДАХ/ДДБА/ИГКС

1 Два и более среднетяжелых обострений в течение одного года или хотя бы одно тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации;

2 При повторе обострений рекомендована фенотип-специфическая терапия (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др);

3 Одно и более обострений ХОБЛ в течение последнего года, потребовавших приема антибиотиков, пероральных стероидов или госпитализации;

4 У пациента сохраняется одышка или происходят обострения, несмотря на отказ от курения, вакцинацию, применение нефармакологических методов и короткодействующих бронходилататоров.

ATS, American Thoracic Society – Американское торакальное общество;

БА – бронхиальная астма; ГКС — глюкокортикостероиды; ДДБА – длительнодействующие β2-агонисты; ДДАХ – длительнодействующие антихолинергики; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды.

Таблица 4. Фармакотерапия обострений ХОБЛ

Лечение для сокращения времени до стабилизации и госпитализации

Системные ГКС и антибиотики. Продолжительность терапии – 5–7 дней

Все пациенты с обострением ХОБЛ

КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид)

Обострение ХОБЛ, потребовавшее госпитализации

Системные или ингаляционные ГКС, возможно назначение антибактериальной терапии

Сокращения: КДБА – короткодействующие β2-агонисты, КДАХ – короткодействующие антихолинергики.

ХОБЛ и коронавирусная инфекция

Как указано в отчете GOLD 2021, экспрессия белка ACE2 повышена при ХОБЛ, а также может быть изменена вследствие применения ИГКС. Известно, что именно через эти рецепторы новый коронавирус проникает в клетки человека.

Однако, согласно текущим данным, у пациентов с ХОБЛ не наблюдается значительного увеличения риска заражения, но риск госпитализации с COVID-19 повышен. Также не исключены риски более тяжелого течения инфекции и смерти.

Таблица 5. Рекомендации GOLD 2021 на период пандемии COVID-19

Проведение спирометрии, бронхоскопии только в случае необходимости

Неизменна, в т.ч. применение ИГКС

ПЦР-тестирование на коронавирус

При новых или усугубляющихся респираторных симптомах, лихорадке и других признаках, которые могут быть связаны с COVID;

Перед спирометрией необходимо подтвердить отрицательный COVID-статус

Другие исследования при COVID

На коронавирусную пневмонию – компьютерная томография;

Источник

Хроническая обструктивная болезнь лѐгких

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Общая информация

Краткое описание

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся стойким ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с усиленным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на воздействие патогенных частиц и газов. Обострения и сопутствующие заболевания способствуют более тяжелому течению. [1]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10 Класс Х		МКБ-9 Класс VIII
Код	Название	Код	Название
J44.	Другая хроническая обструктивная легочная болезнь	491	Хронический бронхит
J44.0	Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей	491.1	Слизистый хронический бронхит
J44.1	Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная	491.0	Простой хронический бронхит
J44.8	Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь	491.9	Неуточненный хронический бронхит
J44.9

Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые

Шкала уровня доказательности:

A	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [1, 2, 4]:
В качестве основной клинической классификации применяется комплексная оценка ХОБЛ по категориям (АBCD). Кроме того, в классификации следует указывать тяжесть течения и фазу заболевания (стабильное течение или обострение).

Комплексная оценка ХОБЛ по категориям объединяет оценку клинических симптомов по опроснику CAT или mMRC, степень бронхообструкции и риск обострений.

Суммарная таблица комплексной оценки ХОБЛ

Таким образом, для определения категории, к которой относится пациент, необходимо:
-оценить выраженность одышки по опроснику mMRC или симптомов ХОБЛ по опроснику CAT (использование более одной шкалы нецелесообразно). По результатам опросников пациент будет относиться к левой стороне квадрата – «меньше симптомов»( mMRC 0-1 или CAT 2;
· Степень бронхообструкции по данным спирографии – 3 — 4 степени.
Категория D:
· Число баллов по опроснику mMRC ≥ 2 / Число баллов по опроснику САТ ≥10;
· Число обострений в течение года >2;
· Степень бронхообструкции по данным спирографии – 3 — 4 степени.

Степень бронхообструкции при ХОБЛ оценивается по спирографическим данным. Спирометрия проводится после ингаляции бронхолитика (сальбутамол 400 мкг). В качестве диагностического критерия применяют величину отношения ОФВ1/ФЖЕЛ = 0,7 (70%) и значение ОФВ1:
· 1 степень: легкая ОФВ1 ≥ 80% от д.в.;
· 2 степень: средней тяжести ОФВ1 79-50% от д.в. (50% ≤ ОФВ1

Категория пациента	Характеристика	Показатели спирометрии ОФВ1/ФЖЕЛ	Обострения в год	САТ	mMRC
А	Низкий риск, мало симптомов	ОФВ1 ≥80%	≤ 1	0-1
В	Низкий риск, много симптомов	ОФВ1 79-50%	≤ 1	≥ 10	≥ 2
С	Высокий риск, мало симптомов	ОФВ1 49-30%	≥ 2	0-1
D	Высокий риск, много симптомов	ОФВ1	≥ 2	≥ 10	≥ 2

Определение степени тяжести ХОБЛ проводится по спирометрическим данным и соответствует вышеуказанным критериям тяжести бронхообструкции. Выделяют легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую степени тяжести ХОБЛ.

Определение фазы течения ХОБЛ:
Обострение ХОБЛ определяется как острое состояние, характеризующееся усилением респираторных симптомов при отсутствии других причин ухудшения общего состояния. Продолжается от нескольких дней до нескольких недель и требует усиления терапии. Различают 3 степени тяжести обострений: легкая, средняя и тяжелая.

Классификация тяжести обострения ХОБЛ

Тяжесть	Уровень оказания медицинской помощи
Легкая	Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами больного
Средняя	Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое требует консультации больного врачом
Тяжелая	Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного

Стабильное течение – период, не связанный с обострением ХОБЛ, характеризуется наличием стабильной по выраженности ежедневной симптоматики.
Осложнения ХОБЛ:
· Дыхательная недостаточность (определяемая как по клиническим данным, так и по сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени.

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести [1, 2]

Степень	Одышка (по А. Г. Дембо,1957)	РаО2, мм рт. ст.	SаO2, %	РаСО2
Норма	—	> 80	> 95	36-44
I	При значительной нагрузке	70—79	90—94
II	При повседневной нагрузке	50—69	75—89	50-70
III	В покое	> 70

· Хроническое легочное сердце (ХЛС).
При формулировке диагноза ХОБЛ учитывается:
— Название нозологии – ХОБЛ
— Категория: (А, В, С, или D)
— Степень тяжести
— Фаза обострения или стабильное течение
— Осложнения: дыхательная недостаточность (I, II, или III степени), хроническое легочное сердце

Примеры формулировки диагноза: ХОБЛ, категория С, тяжелое течение фаза обострения. ДН III ст. ХЛС в стадии декомпенсации; ХОБЛ, категория В, средней степени тяжести, стабильное течение. ДН II ст. ХЛС в стадии компенсации.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 17

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
· Хронический кашель (более 3 месяцев);
· Хроническое выделение мокроты;
· Одышка;
· Анамнез, указывающий на наличие факторов риска:
— курение
— производственная деятельность, связанная с ингаляционной экспозицией ирритантов: пыли, газов, паров, химических аэрозолей.
— загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива — при приготовлении пищи и отоплении в плохо проветриваемых помещениях
— загрязнение окружающего воздуха жилых массивов (неблагоприятная экологическая обстановка) как фактор риска ХОБЛ окончательно не изучен.
— периодические обострения.

Физикальное обследование:
· признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха при аускультации, сухие свистящие хрипы и др.);
· признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного тона);
· цианоз (при наличии гипоксемии);
· признаки ДН;
· могут выявляться признаки легочного сердца.
Отсутствие физикальных изменений не исключает диагноз ХОБЛ.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови — Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ — признак обострения заболевания. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов не отмечается. С развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови).
· Газы артериальной крови (при снижении SpO2 менее 92% для решения вопроса о необходимости длительной кислородотерапии) — Дыхательная недостаточность определяется при PaO2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения PaCO2 на уровне моря при вдыхании воздуха.
· Общий анализ мокроты – увеличение вязкости, изменение цвета мокроты. Микроскопически выявление повышенного количества лейкоцитов, эпителия.
· Цитологическое исследование мокроты — даёт информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки (всегда должна существовать онкологическая настороженность, учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ).
· Исследование мокроты на БК (при подозрении на туберкулез);
· Исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям) — проводится для идентификации микроорганизмов, если мокрота отделяется постоянно или она гнойная. Исследование необходимо для подбора рациональной антибиотикотерапии.

Инструментальные исследования:
· Флюорография (рентгенография) органов грудной клетки: При лёгкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенография проводится для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др. Рентгенография органов грудной клетки даёт возможность обнаружить эмфизему (на увеличение объёма лёгких указывает плоская диафрагма и узкая тень сердца на прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства на боковой рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл (определяемые как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей);
· Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) – Значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Пикфлоуметрия показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остаётся до конца неясным. При ХОБЛ определение ПСВ — необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации;
· Спирография — Оценивают следующие основные показатели: форсированный выдох за первую секунду (OФВ1); форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ). Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока или хроническая обструкция, является постбронходилататорное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7, причём это изменение регистрируется начиная с I стадии заболевания (лёгкое течение ХОБЛ). Обладая высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении маневра, постбронходилатационный показатель OФВ1 позволяет мониторировать состояние бронхиальной проходимости и её вариабельность. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Проба с бронхолитиком применяется при постановке диагноза и дифференциальной диагностике – при ХОБЛ прирост ОФВ1 составляет менее 12%;
· ЭКГ – Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, признаки такого осложнения ХОБЛ, как лёгочное сердце, возможно выявление нарушений ритма сердца. Позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики;
· Пульсоксиметрия — Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования SatO2 , однако она даёт возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаCO2 . Если показатель SatO2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови. Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или лёгочное сердце или OФВ1

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1, 8, 13-15]

Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
· усиление ежедневного кашля;
· увеличение количества мокроты;
· изменение характера мокроты (гнойность, вязкость, прожилки крови);
· усиление одышки;
· появление или нарастание отеков;
· наличие факторов риска ХОБЛ;
· наличие тяжелых обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ;
· проведение ранее вспомогательной вентиляции;
· кислородотерапия и\или вспомогательная вентиляция в домашних условиях.

Физикальное обследование:
· признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха при аускультации, сухие свистящие хрипы и др.);
· признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного тона);
· участие вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки;
· цианоз (при наличии гипоксемии);
· признаки ДН;
· признаки легочного сердца;
· гемодинамическая нестабильность;
· изменение ментального статуса.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ. Может быть выявлена как анемия, так и полицитемия. Полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина – более 16 г/дл у женщин и более 18 г/дл у мужчин – и повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин) может говорить о существовании выраженной и длительной гипоксемии.
· Общий анализ мокроты увеличение вязкости, изменение цвета мокроты. Микроскопически выявление повышенного количества лейкоцитов, эпителия.
· Микробиологическое исследование мокроты Выявление возбудителей: H. Influenza, S.рneumon. M.сatarrhal. Enterobacteriaceae, P.аeruginosa и др.Определение чувствительности к антибиотикам.
· Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО): возможны признаки гиперкоагуляции: увеличение фибриногена, снижение АЧТВ, МНО
· Определение газового состава артериальной крови (при SрO2

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования
Бронхиальная астма	Часто начинается в молодом возрасте/детстве Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы усугубляются ночью и рано утром. Часто имеется аллергия. Семейная БА в анамнезе.	Спирография Пикфлоуметрия Аллерготестирование (Ig E, ЭСР)
Застойная сердечная недостаточность	При рентгенографии грудной клетки наблюдаются расширение сердца, отек легких. При функциональных легочных тестах выявляется объемная рестрикция, а не обструкция бронхов.	ЭХОКГ (ФВ ниже нормы) Рентгенологически- расширение тени сердца, линейные интенсивные тени, двусторонняя альвеолярная инфильтрация, плевральный выпот
Бронхоэктазия	Частое начало в детском/молодом возрасте Обильное выделение гнойной мокроты. Обычно сочетается с бактериальной инфекцией. Аускультативно – низкотембровочные и разнокалиберные хрипы, чаще локальные	КТ наблюдаются расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки.
Облитерирующий бронхиолит	Начало в молодом возрасте, у некурящих. В анамнезе может быть ревматоидный артрит или острое воздействие вредных газов. Наблюдается после трансплантации легких или костного мозга. При	КТ – центрилобулярные очаги «дерево в почках», зоны матового стекла, на выдохе «воздушные ловушки», мозаичность легочной ткани, чередование участков повшенной воздушности и плотности Спирография- преобладание обструкции и рестрикции

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Аминофиллин (Aminophylline)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ацетилцистеин (Acetylcysteine)

Беклометазон (Beclomethasone)

Будесонид (Budesonide)

Вилантерол (Vilanterol)

Гликопиррония бромид (Glycopyrronium bromide)

Дорипенем (Doripenem)

Имипенем (Imipenem)

Индакатерол (Indakaterol)

Ипратропия бромид (Ipratropium bromide)

Карбоцистеин (Karbotsistein)

Кислород (Oxygen)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Лизатов бактерий смесь

Линезолид (Linezolid)

Меропенем (Meropenem)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Олодатерол (Olodaterol)

Пиперациллин (Piperacillin)

Преднизолон (Prednisolone)

Рофлумиласт (Roflumilast)

Салметерол (Salmeterol)

Сальбутамол (Salbutamol)

Спирамицин (Spiramycin)

Тазобактам (Tazobactam)

Теофиллин (Theophylline)

Тикарциллин (Ticarcillin)

Тиотропия бромид (Tiotropium bromide)

Умеклидиния бромид (Umeclidinium bromide)

Фенотерол (Fenoterol)

Флутиказон (Fluticasone)

Формотерол (Formoterol)

Цефепим (Cefepime)

Цефиксим (Cefixime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эрдостеин (Erdosteine)

Эртапенем (Ertapenem)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(J01CA04) Amoxicillin

(R03BA) Глюкокортикоиды

(H02AB) Глюкокортикоиды

(J01DH) Карбапенемы

(J01FA) Макролиды

(R05CB) Муколитики

(R03DA) Производные ксантина

(R03AC) Селективные бета-2-адреномиметики

(R03AK) Симпатомиметики в комбинации с другими препаратами

(J01MA) Фторхинолоны

(R03BB) Холиноблокаторы

(J01DD) Цефалоспорины третьего поколения

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 18

Тактика лечения [1, 5-24]:
В амбулаторных условиях проводится лечение ХОБЛ стабильного течения и обострений легкой и средней степени тяжести при отсутствии показаний к госпитализации (рисунок 3). Одним из вариантов амбулаторного лечения является стационарзамещающая терапия «на дому» при условии ежедневного посещения пациента медицинскими сестрами [1, 5, 6, 13, 14].

Тактика лечения при стабильном течении ХОБЛ (вне обострения).
Немедикаментозное лечение;
· Обучение. Образовательные программы должны освещать темы по отказу от курения, информацию о самом заболевании, общие подходы к лечению ХОБЛ, возможности самостоятельной коррекции при обострении, рекомендации по обращению к специалистам, отдаленные перспективы и возможные осложнения и исходы заболевания.
− Важным компонентом является выявление и устранение факторов риска. Для всех курящих пациентов наиболее важным мероприятием является отказ от курения (уровень доказательности А). Все медицинские работники должны проводить беседы о вреде курения и побуждать пациентов отказаться от этой привычки при любом посещении медицинского учреждения. При необходимости назначается никотинзаместительная терапия, согласно существующим рекомендациям.
− Целесообразно рекомендовать избегать контакта с любыми возможными факторами риска ХОБЛ (уровень доказательности D). На уровне государственных и общественных структур необходимо внедрение комплексных программ по уменьшению загрязнения атмосферного воздуха внутри и вне помещений. Снижение влияния дыма от биоорганического топлива, особенно на детей, подростков и женщин, рассматривается как основное мероприятие по предупреждению и уменьшению заболеваемости ХОБЛ во всем мире (уровень доказательности В).
− Физическая активность. Для всех пациентов с ХОБЛ необходимо наличие ежедневной физической активности.
− Легочная реабилитация. При всех стадиях ХОБЛ отмечается улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение одышки и слабости при проведении программ легочной реабилитации (уровень доказательности А).

Медикаментозное лечение:
Классы препаратов, применяемые при базисном лечении стабильной ХОБЛ включают: бронхолитики; глюкокортикостероиды; ингибиторы фосфодиэстеразы-4; муколитики (антиоксиданты).

Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения в соответствии с уровнями доказательности

Класс препаратов

Применение препаратов (с уровнем доказательности)

Бронхолитические препараты являются основными средствами в лечении ХОБЛ. (А, 1+)
Ингаляционная терапия предпочтительнее.
Препараты назначаются либо «по потребности», либо систематически. (А,1++)
Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам. (А, 1+)

Комбинации длительно действующих бронходилататоров (антихолинергических и бета агонистов) повышают эффективность лечения, снижают риск побочных эффектов и оказывают большее влияние на ОФВ₁, чем каждый из препаратов в отдельности. (В, 2++)
При обострении ХОБЛ комбинация короткодействующего бета агониста и антихолинергического препарата вызывает большее и длительное увеличение ОФВ1, чем каждый препарат в отдельности, не вызывает тахифилаксии (В, 2++)

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

Положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, не оказывая влияния на постепенное снижение ОФВ₁, не снижают общую смертность. (А, 1+)

Комбинации ИГКС с длительнодействующими бронходилататорами

Комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими β₂-агонистами может снижать смертность у больных ХОБЛ. (В, 2++)
Добавление к комбинации длительно действующего β₂-агониста с ИГКС улучшает функцию легких, качество жизни и способны предотвратить повторные обострения. (В, 2++) при средней степени уровень (В) , при тяжелой степени ХОБЛ ( А,1+)

Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа

снижает частоту обострений у пациентов с тяжелого и крайне-тяжелого течением ХОБЛ, получавших ранее комбинацию длительнодействующих бронхолитиков, или длительнодействующих бронхолитиков с ИГКС. (А, 1++)
Используется в комбинации с другой базисной терапией
Не следует назначать в комбинации с теофиллином.

оказывают умеренный бронхолитический эффект по сравнению с плацебо. (А, 1+), не увеличивает постбронходилатационную функцию легких. (В, 2++)
Не используются в виде монотерапии в связи с относительно низкой эффективностью и наличием побочных эффектов, могут применяться только, когда ингаляционные бронхолитики отсутствуют (В).

Препараты, такие как N-ацетилцистеин, способны проявлять антиоксидантные свойства и могут играть роль в лечении больных с повторяющимися обострениями ХОБЛ (B, 2++)
У пациентов с ХОБЛ, не получающих ингаляционные кортикостероиды, лечение карбоцистеином ​​и N-ацетилцистеином может уменьшить число обострений (B, 2++)

Перечень основных лекарственных средств:
Перечень основных лекарственных препаратов со сравнением

Источник