Анатомия женских органов малого таза схема

Анатомия женских органов малого таза схема

Костную основу малого таза составляют две тазовые кости, крестец и копчик. Каждая тазовая, или безымянная, кость (os coxae s. innominatum) состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей.

Тела этих трех костей, между которыми в возрасте до 16—18 лет имеется хрящевое соединение, соединяются в области вертлужной впадины (acetabulum).

Практический интерес представляет утолщенная надкостница гребня лобковой кости (pecten ossis pubis), которую называют гребешковой связкой (lig. pectineale; прежнее название — lig. pubicum Cooperi).

Этот анатомический отдел имеет существенное значение при операциях грыжесечения и операциях, предпринимаемых по поводу недержания мочи в связи с выпадением матки или стенок влагалища: к этой связке фиксируются апоневротические ткани, а также передняя стенка влагалища вместе с мочеиспускательным каналом.

Лонное сращение (symphysis pubica) укрепляется передней, задней и верхней, а снизу — дугообразной лобковыми связками (ligg. pubicum anterius, posterius et superius, lig. arcuatum pubis). Заднюю лобковую связку используют при выполнении операции Маршалла—Марчетти.

В хирургической анатомии боковых стенок таза практическое значение имеют крестцово-остистые и крестцово-бугорные связки, соединяющие крестцовую кость с подвздошной и седалищной костями (ligg. sacrospinal et sacrotuberale).

Благодаря этим связкам большая и малая седалищные вырезки тазовых костей превращаются в большое и малое седалищные отверстия (foramen ischiadicum majus et minus). Через эти отверстия иногда могут выходить седалищные грыжи, которые встречаются преимущественно у женщин.

Запирательная перепонка (membrana obturatoria) выполняет одноименное отверстие, дополняя таким образом боковую стенку таза. Эта мембрана вверху не доходит до одноименной борозды (sulcus obturatorius), расположенной на нижней поверхности верхней ветви лобковой кости.

Дополняясь снизу, кроме запирательной перепонки, запирательными мышцами, борозда превращается в канал (canalis obturatorius), через который проходят запирательные сосуды и нерв. Через верхнюю часть запирательного канала могут выходить так называемые запирательные грыжи, которые чаще наблюдаются у женщин, что находит себе объяснение в анатомических особенностях, в частности в больших, чем у мужчин, размерах запирательного канала.

Клиническое значение упомянутых и ряда других отверстий таза состоит еще и в том, что через них может осуществляться распространение гноя, например, из полости таза в соседние анатомические области (ягодичная область, бедро, промежность и др.), что нередко наблюдается при различных острых гнойных процессах, локализующихся в стенках таза (остеомиелиты) или в тазовых органах и окружающей их клетчатке (Д. Н. Атабеков, 1957; В. Ф. Войно-Ясе-нецкий, 1956; Б. М. Хромов и Н. Т. Зенина, 1951, и др.).

Мышцы боковых стенок таза представлены на рисунке. Между грушевидной мышцей, верхним и нижним краями большого седалищного отверстия образуются Щoелевидной формы нади подгрушевидные отверстия (foramina supra- et infrapiriforme). Через надгрушевидное отверстие из таза выходит верхняя ягодичная артерия с сопровождающими ее венами и одноименным нервом, а через подгрушевидное отверстие — нижние ягодичные сосуды, седалищный и нижний ягодичный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние срамные сосуды и срамной нерв. Через это же отверстие иногда может выходить (чаще у женщин) одна из разновидностей упоминавшихся седалищных грыж—hernia infrapiriformis.

Различают три этажа (отдела) полости малого таза: первый — брюшинный, второй — подбрюшинный и третий — подкожный.

Первый этаж полости малого таза (cavum pelvis peritoneale) расположен ниже условной плоскости, проходящей через пограничную линию, и составляет как бы нижний отдел брюшной полости. Таким образом, в первом этаже полости таза расположены те органы или части органов таза, которые полностью или частично покрыты брюшиной. К ним относятся преимущественно задне-боковые отделы мочевого пузыря, большая часть матки, придатки (яичники и маточные трубы), задне-боковые своды влагалища и покрытая брюшиной часть прямой кишки.

Второй этаж (cavum pelvis subperito-neale s. cavum pelvirectal) заключен между тазовой брюшиной сверху и диафрагмой таза — снизу. В этой области располагаются подбрюшинно расположенные органы малого таза, окруженные фасциями и клетчаточными пространствами, внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, тазовые отделы мочеточников, шейка матки, начальный отдел влагалища, а также кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Третий этаж (cavumpelvis subcutaneum s. cavum ischiorectale) представляет собой часть полости малого таза, расположенную под кожей промежности, между ней и диафрагмой таза. Хирургическая анатомия этого отдела таза и органов, расположенных в III этаже полости таза.

Источник

Нормальная анатомия органов малого таза

Все женщины знают о наличии внутренних половых органов: матки и придатков. Однако мало кто реально может представить себе, как же на самом деле выглядят внутренние половые органы. Ниже представлены лапароскопические фотографии нормальной анатомии внутренних половых органов.

К внутренним половым органам относятся яичники, маточные трубы, матка и влагалище.

К наружным половым органам относятся лобок, малые и большие половые губы и клитор. Все половые органы достигают полного развития с наступлением половой зрелости, когда устанавливается их циклическая деятельность, контролируемая гормональными и нервными механизмами.

На следующем рисунке Вам представлено схематическое изображение внутренних половых органов:


Схематическое изображение внутренних
половых органов.

Яичник выполняет 2 основные функции в организме женщины:

во-первых, генеративную, то есть в нем образуются половые клетки (яйцеклетки), которые участвуют в размножении и эндокринную , то есть в нем вырабатываются половые гормоны, как мужские, так и женские. Яичник состоит из фолликулов. Раз в месяц, в норме один из фолликулов под влиянием определенных гормонов начинает созревать, достигает к середине менструального цикла максимального размера (около 20 мм), и в среднем на 13-14 день при 28-дневном менструальном цикле так называемый доминантный фолликул разрывается с выбросом из него яйцеклетки, которая затем попадает в маточную трубу. Выход яйцеклетки из доминантного фолликула называется «овуляцией» .На месте разорвавшегося фолликула, стенки которого спадаются, образуется сгусток крови, который потом замещается соединительной тканью и «рассасывается». Это образование в яичнике на месте разорвавшегося фолликула называется «желтое тело» . Косвенно, по его наличию при ультразвуковом исследовании можно судить о наличии или отсутствии овуляции.

Причины, по которым происходит отбор и развитие доминантного фолликула из огромного числа примордиальных фолликулов, еще не уточнены. В течение первой фазы цикла происходит 100-кратное увеличение объема фолликулярной жидкости, в которой также резко увеличивается содержание эстрадиола и ФСГ (фолликлостимулирующего гормона). Подъем уровня эстрадиола стимулирует выброс ЛГ (лютеотропного гормона).

Сам процесс овуляции представляет собой разрыв мембраны доминантного фолликула и кровотечение из разрушенных капилляров. Иногда этот процесс сопровождается дискомфортом внизу живота или болями (например, боли во время овуляции являются одним из характерных признаком эндометриоза). Изменения в стенке фолликула, обеспечивающие ее истончение или разрыв, определяются специальными ферментами (коллагеназа). После выброса яйцеклетки в полость фолликула начинают врастать формирующиеся капилляры, место начинает замещаться жировой тканью (т.е. клетки, которые были в фолликуле (гранулезные клетки) замещаются жировыми).

Полноценное желтое тело формируется только тогда, когда в доминантном фолликуле есть нужное количество гранулезных клеток с высоким содержанием рецепторов к ЛГ . Увеличение в размерах желтого тела после овуляции происходит в основном за счет увеличения размеров гранулезных клеток. Желтое тело у человека вырабатывает прогестерон, эстрадиол и андрогены, т.е. мужские половые гормоны.

Механизмы «рассасывания» желтого тела перед менструацией до настоящего времени неизвестны.

Менструальный цикл женщины условно подразделен на 2 фазы. Первым днем цикла считается первый день менструации. 1-я фаза длится от первого дня менструального цикла до овуляции, в среднем, ее продолжительность составляет 10-14 дней. 2-я фаза начинается после овуляции и длится до наступления менструации и является «царством» желтого тела. В этот период организм женщины готовится к возможной беременности.

Матка представляет собой полый орган с толстой мышечной стенкой, в которой происходит развитие плода. Стенка тела матки состоит из 3 слоев:

  1. Эндометрий — слизистая оболочка полости матки, которая подвергается изменениям в течение одного менструального цикла. Каждый цикл завершается удалением части эндометрия, что
    сопровождается выделением крови (менструация);
  2. Миометрий — самая толстая мышечная оболочка стенки матки;
  3. Периметрий — серозная оболочка матки.

Маточная труба — трубчатый орган, который выполняет ряд функций:1. Захватывает яйцеклетку, выделяющуюся из яичника при овуляции;2. Осуществляет ее перенос в направлении матки;3. Создает условия для транспорта спермиев в направлении от матки;4. Обеспечивает среду, необходимую для оплодотворения и начального развития эмбриона;5. Осуществляет транспорт эмбриона в матку;6. В маточной трубе яйцеклетка может «встретиться» со сперматозоидом, и в этом случае происходит оплодотворение. Ниже схематически представлен мехнизм нормального оплодотворения:

Рисунок. Оплодотворенная яйцеклетка в течение 4-5 дней продвигается по трубе в полость матки, где, затем прикрепляется в уже подготовленный утолщенный эндометрий (слизистая оболочка полости матки).

При нарушении проходимости маточных труб, при спаечном процессе в малом тазу или эндометриозе, оплодотворенная яйцеклетка может не закончить свой транспорт в полость матки и прикрепиться в различных отделах маточной трубы. В таком случае возникает патология, называемая внематочная беременность

Источник

Анатомия женских органов малого таза схема

а) Концепция активных и пассивных структур таза:
• Пассивные структуры: кости и соединительная ткань
• Активные структуры: мышцы тазового дна

Трехмерная реконструкция с графической обработкой связок: показан вид на боковую стенку таза с медиальной стороны. Крестцово-остистая связка проходит между крестцом и остью седалищной кости. Крестцово-бугорная связка проходит от латеральной части крестца, копчика и задней нижней ости подвздошной кости и прикрепляется к бугристости седалищной кости. Большое седалищное отверстие расположено выше крестцово-остистой связки, малое седалищное отверстие—ниже него. На рисунке лобкового сочленения показана дугообразная связка. Она смешивается с межлобковым диском, проходит латерально и прикрепляется к нижней ветви лобковой кости. Это важный ориентир при оценке связок, поддерживающих мочеиспускательный канал. Межлобковый диск укреплен спереди несколькими переплетающимися слоями волокнистой ткани, идущими косо от кости к кости. Запирательное отверстие покрыто мембраной за исключением запирательного канала, через который проходят запирательные нерв и сосуды. Передняя стенка таза—наиболее пустая и образована задними поверхностями тел лобковых костей, лобковым сочленением и ветвями лобковых костей. Задняя стенка большого таза образована подвздошными костями, крестцом и подвздошной и поясничной мышцами. Две из этих мышцы сливаются в каудальной части и образуют подвздошно-поясничную мышцу, идущую впереди тазобедренного сустава и прикрепляющуюся к малому вертелу бедренной кости. Задняя стенка малого таза образована крестцом, копчиком и грушевидной и копчиковой мышцами. Паховая связка образована апоневрозом наружной косой мышцы и продолжается в широкую фасцию бедра. МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: визуализируется грушевидная мышца, начинающаяся от передней поверхности крестца. Грушевидная мышца (с крестцом, копчиком и покрывающей фасцией) образует заднюю стенку таза. Затем грушевидная мышца покидает полость таза через большое седалищное отверстие и прикрепляется к верхней границе большого вертела бедренной кости. Малый таз имеет форму чаши; это обусловливает некоторую условность обозначения стенок таза. Латеральная стенка малого таза образована частью подвздошной кости и седалищной костью ниже входа в малый таз, внутренней запирательной мышцей и покрывающей ее мембраной и крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками. Дно таза образовано диафрагмой таза (копчиковая мышца, мышца, поднимающая задний проход, и их фасция). Мышца, поднимающая задний проход, образована тремя отдельными мышцами: лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы. Мышца, поднимающая задний проход, прикреплена спереди к лобковым костям, латерально к остям седалищных костей и сухожильной дуге мышцы, поднимающей задний проход (СДМПЗП) (утолщение запирательной фасции) между костными прикреплениями. Диафрагма таза отделяет полость таза от промежности. МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: в латеральной стенке таза определяется грушевидная и внутренняя запирательная мышцы. На рисунке вида таза сверху показана фасция мочевого пузыря, шейка матки, прямая кишка обрезана. Внутритазовая фасция является продолжением адвентициального слоя, покрывающего диафрагму таза и внутренние органы. Это сложная сеть соединительной ткани, состоящей из коллагена, фибробластов, эластина, гладкомышечных клеток и сосудисто-нервных пучков. Связки—скопления соединительной ткани с более четкими границами. На рисунке вида сверху на таз с мочевым пузырем в привычной локализации изображена сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход (СДМПЗП) и сухожильная дуга фасции таза (СДФТ). СДМПЗП проходит от ветви лобковой кости спереди до ости седалищной кости сзади. Она является уплотнением запирательной фасции и осуществляет важную функцию поддержки дна таза, так как большая часть мышц начинается от нее. СДФТ проходит ниже и медиальнее СДМПЗП и прикрепляется к лобковой кости вблизи лобкового сочленения. Она служит латеральной точкой прикрепления передней стенки влагалища и поддерживает мочеиспускательный канал.

б) Концепция многослойной системы:
• Рассматривает пассивные и активные структуры тазового дна как взаимосвязанную многослойную систему, организованную в краниально-каудальном направлении:
о 1-й слой: внутритазовая фасция
о 2-й слой: диафрагма таза
о 3-й слой: мочеполовая диафрагма
о 4-й слой: поверхностные наружные мышцы половых органов

в) Концепция функций поддерживающих систем:
• Новая классификация, основанная на функциональной роли поддерживающих систем тазового дна:
о Поддерживающая система мочеиспускательного канала: структуры, обеспечивающие удержание мочи
о Поддерживающая система влагалища: поддерживающие структуры, предотвращающие пролапс органов
о Обеспечение удержания кала: поддерживающие структуры и замыкательный аппарат прямой кишки

На рисунке показана поддержка внутритазовой фасцией на 3 уровнях. Уровень I расположен на 2-3 см выше влагалища и прилежит к шейке матки. Это обеспечивает поддержку верхнего отдела влагалища и матки. Уровень II расположен на уровне среднего отдела влагалища. Этот уровень обеспечивает поддержку мочевого пузыря. Уровень III расположен на 2-3 см дистальнее и достигает входа во влагалище. На этом уровне отсутствует промежуточный паракольпиум и передняя стенка влагалища сливается с нижним задним отделом мочеиспускательного канала. Уровень III обеспечивает поддержку мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. На схеме (матка удалена) показаны вида поддержки влагалища на каждом из уровней. На I уровне (подвешивание) паракольпиум подвешивает влагалище на латеральных стенках таза. Волокна I уровня идут и вертикально, и назад в направлении крестца. На II уровне (прикрепление) влагалище прикреплено к сухожильной дуге фасции таза и верхней фасции мышцы, поднимающей задний проход. На уровне III (слияние) латеральные стенки влагалища вблизи входа сливаются с мышцей, поднимающей задний проход. (Нижний) МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: на каждой стороне лобкового сочленения определяются СДФТ. МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: на каждой стороне лобкового сочленения определяются СДФТ. Трехмерная реконструкция таза: выход из таза с графически выделенной крестцово-остистой связкой. Выход из таза образован седалищно-лобковыми ветвями, остями седалищных костей, нижним краем лобкового сочленения, крестцовоостистой связкой и копчиком. МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: на этом же уровне определяется копчиковая мышца. Она начинается от верхушки ости седалищной кости, волокна расходятся в виде веера и прикрепляются к латеральной стороне копчика. Крестцово-остистая связка расположена вблизи заднего края копчиковой мышцы. Копчиковая мышца вместе с мышцей, поднимающей задний проход, образует диафрагму таза. Основная функция копчиковой мышцы—оказывать поддержку стенкам таза, но она не играет непосредственной роли в ее реализации, как и мышца, поднимающая задний проход. На этом рисунке показан вид сверху на дно таза. Мышца, поднимающая задний проход, образована лобково-прямокишечной, лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышцами. Внутренняя запирательная мышца покрыта фасциальным листком, образующим толстый тяж — СДМПЗП. Это важная область прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. Мышца, поднимающая задний проход, и копчиковые мышцы образуют диафрагму таза (дно). Грушевидная мышца является частью задней стенки таза. МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: определяется дно таза и части мышцы, поднимающей задний проход. Лобково-копчиковая мышца (ЛКМ) проходит сзади. Ее костное прикрепление отличается от лобково-прямокишечной мышцы (ЛПМ), образующей петлю вокруг перехода между прямой кишкой и задним проходом без прикрепления к кости. На рисунке коронального среза на уровне дна таза показана мочеполовая (МП) диафрагма. МП диафрагма—слой фиброзно-мышечной ткани чуть ниже диафрагмы таза (мышц, поднимающих задний проход). Это трехслойная структура, в которой глубокая поперечная мышца промежности расположена между верхним и нижним фасциальными листками. Она является частью промежности, расположенной ниже мышцы, поднимающей задний проход, и включающей в себя наружные половые органы. На рисунке показан вид снизу на МП диафрагму. Она имеет треугольную форму и прикрепляется латеральнее лобковых костей. На наиболее передней (вентральной) поверхности мембраны промежности (покрывающей фасции) основание дуговой связки отделено от передней границы МП диафрагмы окном глубокой дорсальной вены клитора. И мочеиспускательный канал, и влагалище проходят через МП диафрагму. МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: на уровне МП диафрагмы определяется ее расположение ниже диафрагмы таза. МП диафрагма является частью промежности. Промежность ограничена лобковым сочленением, бугристостями седалищных костей и копчиком, что придает ей ромбовидную форму. Она может быть подразделена на два компонента треугольной формы линией, проведенной чуть впереди бугристостей седалищных костей по ходу поверхностной поперечной мышцы промежности, с формированием МП треугольника впереди и треугольника заднего прохода сзади. МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: определяется ромбовидная промежность. МП треугольник содержит мочеиспускательный канал, влагалище, мембрану промежности и мышцы наружных половых органов. Треугольник заднего прохода содержит задний проход и седалищно-прямокишечную ямку. Мышцы наружных половых органов расположены спереди в МП треугольнике, а комплекс сфинктера заднего прохода и тела промежности расположены в треугольнике заднего прохода. Тело промежности—утолщение и уплотнение фиброзной ткани по срединной линии в центре линии, соединяющей бугристости седалищных костей. В этой точке сливаются и прикрепляются несколько важных мышц: наружный сфинктер заднего прохода, парные луковично-губчатые мышцы, парные поверхностные мышцы промежности и волокна мышцы, поднимающей задний проход. МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: у пациентки на уровне поверхностной мышцы наружных половых органов определяется слияние структур тела промежности, визуализируемое в виде утолщения ткани по срединной линии. На рисунке фронтальной плоскости женского мочевого пузыря определяется его положение на мышечном дне таза и подвешивание на внутритазовой фасции между СДФТ (1-й и 2-й слои дна таза). Мочеиспускательный канал прободает МП диафрагму (3-й слой дна таза) и проходит к наружному отверстию, окруженному мышцами наружных половых органов (4-й слой фасции таза). Мочеиспускательный канал обладает как внутренним гладкомышечным сфинктером, так и наружным поперечно-полосатым сфинктером, изображенным на этом рисунке. Верхний циркулярный наружный сфинктер мочеиспускательного канала—дугообразный пучок мышечной ткани, сдавливающий мочеиспускательный канал, и мочеиспускательно-влагалищный сфинктер функционируют как единая система удержания мочи.

Кости и связки таза

а) Кости:
• Две подвздошные кости, крестец и копчик
• Лобковые кости соединяются на срединной линии в области лобкового сочленения:
о Соединены двумя связками и межлобковым диском:
— Верхние лобковые связки: соединяют вышележащие кости, достигают лобкового бугорка
Дугообразная лобковая связка: толстая волокнистая дуга, соединяющая нижние границы поверхности лобкового сочленения, ограничивающие лобковую дугу:
Служит ориентиром при МР-визуализации связок, поддерживающих мочеиспускательный канал
• Таз делится на две части входом в малый таз:
о Большой таз расположен выше этой линии и образует часть брюшной полости
о Малый таз расположен ниже этой линии

б) Стенки:
• Передняя стенка образована задними поверхностями тел лобковых костей, лобкового сочленения и ветвей лобковой кости
• Задняя стенка образована крестцом и копчиком, грушевидными мышцами и покрывающим их париетальным листком тазовой фасции
• Латеральная стенка образована подвздошной костью, седалищной костью, внутренней запирательной мышцей и фасцией

в) Связки и фасции:
• Крестцово-бугристая связка:
о Проходит от латеральной поверхности крестца, копчика и задней нижней ости подвздошной кости и прикрепляется к седалищной бугристости
о Образует заднюю границу малого седалищного отверстия
• Крестцово-остистая связка:
о Имеет треугольную связку
о Основание прикреплено к латеральной поверхности крестца и копчику, верхушка прикреплена к ости седалищной кости
• Все запирательное отверстие покрыто мембраной, за исключением запирательного канала на верхне-латеральной поверхности отверстия:
о В этом отверстии проходят запирательные сосуды и нервы

Диафрагма таза

а) Определение:
• Образована копчиковой мышцей и мышцами, поднимающими задний проход:
о Служит опорой для поддержки органов полости таза

б) Копчиковая мышца:
• Мышечно-сухожильная структура в виде планки
• Образует заднюю часть диафрагмы таза:
о Копчиковая мышца не является частью мышцы, поднимающей задний проход, и имеет иные функцию и происхождение
о Точка фиксации:
— Начинается от верхушки седалищной ости по ходу заднего края внутренней запирательной мышцы
о Прикрепление:
— От точки фиксации волокна мышцы расходятся в виде веера и прикрепляются к латеральной стороне копчика и нижней части крестца
— Крестцово-остистая связка проходит по заднему краю копчиковой мышцы, с которой сливается связка

в) Мышца, поднимающая задний проход:
• Мышца, поднимающая задний проход, анатомически подразделяется на три отдела:
о Лобково-прямокишечная мышца:
— Начинается от верхней и нижней ветвей лобковой кости
— Соединяется слобково-прямокишечными мышцами противоположной стороны позади прямой кишки собразованием петли
— Не прикрепляются к каким-либо костным структурам
о Лобково-копчиковая мышца:
— Начинается от задней поверхности лобковой кости и передней части запирательной фасции
— Прикрепляется к латеральной поверхности копчика
о Подвздошно-копчиковая мышца:
— Начинается от фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу
— Прикрепляется к латеральной поверхности копчика, переплетаясь с волокнами лобково-копчиковой мышцы в шахматном порядке
• Мочеполовое отверстие: окно в мышце, поднимающей задний проход, через которое проходит мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка (и служащее путем для пролапса):
о Ограничено вентрально лобковыми костями, латерально лобково-прямокишечной мышцей

г) Иннервация:
• Нерв мышцы, поднимающей задний проход, начинается от корешков S3, S4 и/или S5
• После выхода из крестцовых отверстий проходят на 2-3 см медиальнее остей седалищных костей и сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, через копчиковую, подвздошно-копчиковую, лобково-копчиковую и лобково-прямокишечную мышцы
• Подвержен травме при растяжении или операциях в области таза

д) Функция:
• Мышца, поднимающая задний проход, функционирует в покое и при напряжении как компенсатор внутрибрюшного давления
• Лобково-прямокишечная мышца осуществляет непосредственную поддержку прямой кишки:
о Опосредованная поддержка влагалища, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при приведении этих структур вентрально к лобковой кости
• Подвздошно-копчиковая мышца:
о Активна в покое, дальнейшее сокращение при сокращении прямой мышцы живота для поддержания правильной оси влагалища
о Учитывая функцию мышцы, предполагается, что слабость подвздошно-копчиковой мышцы способствует пролапсу влагалища

е) Визуализация методами МРТ:

• Лобково-прямокишечная и лобково-копчиковая мышцы:
о На сагиттальных срезах лобково-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы, по сути, являются продолжением друг друга
— Могут быть дифференцированы на основании локализации и ориентации: лобково-копчиковая мышца расположена ниже и ориентирована более косо
о На аксиальных срезах они сливаются с образованием каудального конца влагалища чуть выше уровня лобкового сочленения
— На более краниальном уровне находятся между лобково-прямокишечной мышцей и влагалищем
— Лобково-прямокишечная мышца часто тоньше справа, чем слева при измерении в аксиальной плоскости
о Лобково-прямокишечная мышца функционирует подобно петле, охватывающей мочеиспускательный канал, влагалище и прямую кишку
— На сагиттальных срезах лобково-прямокишечная мышца расположена чуть выше глубокого наружного сфинктера заднего прохода
— Она не прикрепляется к шейке мочевого пузыря, но ее передняя часть расположена вблизи среднего и нижнего отделов мочеиспускательного канала
о Лобково-копчиковая мышца проходит чуть позади и прикрепляется к копчику

• Подвздошно-копчиковая мышца:
о Лучше всего визуализируется в сагиттальной плоскости вне срединной линии:
— Начало подвздошно-копчиковой мышцы визуализируется: она начинается от фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу в области сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход (СДМПЗП)
о Аксиальная плоскость:
— Может определяться начало мышцы от внутренней запирательной фасции (СДМПЗП)
— Сама мышца лучше всего визуализируется на более краниальных аксиальных срезах
о Корональная плоскость:
— Начало подвздошно-копчиковой мышцы может четко визуализироваться от фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу:
Волокнисто-жировая ткань разделяет мышечные пучки в точке их начала; визуализируется в виде промежутков на корональных срезах и не должна ошибочно приниматься за дефекты
— При напряжении наблюдается опускание подвздошно-копчиковой мышцы, принимающей более вертикальную ориентацию

• Поднимающая пластинка:
о Основная часть мышцы, поднимающей задний проход, визуализируемая на сагиттальных срезах на МРТ, является пластинкой поднимающей мышцы:
— Образована слиянием правой и левой подвздошно-копчиковой мышц с образованием петли на срединной линии
о Угол пластинки поднимающей мышцы, измеряемый в сагиттальной плоскости:
— Угол измеряется между лобково-копчиковой линией и осью пластинки поднимающей мышцы
— При напряжении пластинка поднимающей мышцы становится вертикальной:
Угол уменьшается на 16-22° от положения в покое

Пассивная и активная концепции в рассмотрении дна таза. Пассивные компоненты включают костный таз и поддерживающую соединительную ткань. Поддерживающая соединительная ткань образует либо диффузный листок с нечетными границами (внутритазовая фасция), либо специализированные скопления соединительной ткани (связки) с четкими границами. Три уровня внутритазовой фасции включают уровень I (верхний отдел влагалища, прилегающий к шейке матки), уровень II (средний отдел влагалища) и уровень III (от входа до уровня на 2-3 см выше плевы). На рисунке показан основной активный компонент системы поддержки таза—мышца, поднимающая задний проход. Мышца, поднимающая задний проход—широкий листок мышечной ткани, основными компонентами которого являются лобково-прямокишечная мышца (ЛПМ), образующая петлю вокруг перехода между прямой кишкой и задним проходом, лобково-копчиковая мышца (ЛКМ), идущая позади и прикрепляющаяся к копчиково-заднепроходному телу, и подвздошно-копчиковая мышца, волокна которой сливаются, образуют поднимающуюся пластинку и прикрепляются к копчику. На рисунке таза показана концепция многослойной системы, в рамках которой пассивный и активный компоненты дна таза рассматриваются как взаимосвязанная многослойная система. В краниально-каудальном направлении поддерживающая система таза состоит из внутритазовой фасции, диафрагмы таза, промежности и мышц наружных половых органов. Мышцы (поднимающие задний проход) оказывают активную поддержку дна таза, в то время как связки оказывают пассивную поддержку, удерживая органы в правильной позиции. При нормальном функционировании мышцы, поднимающей задний проход, дно таза закрыто, а связки и фасции не напряжены. При повреждении мышц и нарушении замыкания отверстия поднимающей мышцы, связки напрягаются и рано или поздно не справляются с нагрузкой, что приводит к пролапсу органов таза. На рисунке с видом сверху на таз показан верхний слой мышц дна таза и его взаимодействие с уплотнениями внутритазовой фасции. Стрелки указывают направление силы мышц. Передняя часть ЛКМ прикрепляется к латеральной стенке влагалища и оказывает воздействие в переднем направлении. Пластинка мышцы, поднимающей задний проход, прикрепляется к задней стенке прямой кишки оказывает воздействие в заднем направлении. Противоположное действие этих сил в сумме плотно смыкает МП отверстие. В результате на внутритазовую фасцию не оказывается какое-либо напряжение. Слабость или разрыв мышцы нарушает этот баланс с последующим пролапсом органов таза. На трех последовательных томограммах определяются ключевые элементы функциональной трехкомпонентной поддерживающей системы таза. Первый—поддерживающая система мочеиспускательного канала, включающая в себя поддерживающие связки, III уровень внутритазовой фасции и лобково-прямокишечная мышца. Мочеиспускательный канал расположен на срединной линии, влагалище имеет нормальную форму, пространство Рециуса выглядит мелким и симметричным. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: нормальная поддерживающая система влагалища. Прикрепления внутритазовой фасции на уровне I и II оцениваются на уровне шейки матки и основания мочевого пузыря, соответственно. В норме задняя стенка мочевого пузыря более или менее прямая, что и наблюдается здесь. МРТ, сбалансированное быстрое полевое эхо (BFFE), аксиальный срез: определяется комплекс сфинктера заднего прохода, вместе с мышцами дна таза обеспечивающий третий функциональный компонент—удержание кала. Глубокий наружный сфинктер заднего прохода имеет характерную форму слезы. МРТ, Т2-ВИ: на трех последовательных срезах определяется взаиморасположение ЛПМ и ЛКМ (две составляющие мышцы, поднимающей задний проход). ЛПМ можно отличить от ЛКМ на аксиальном срезе по тому, как она образует петлю вокруг прямой кишки и не прикрепляется к каким-либо костным структурам. МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: на чуть более высоком уровне определяется переход между ЛПМ и ЛКМ в начале прикреплении мышечных волокон к костным структурам. Четкой плоскости разделения не наблюдается. МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: на чуть более высоком уровне определяется прикрепление волокон ЛКМ к латеральным отделам копчика. Косая аксиальная плоскость—единственная, на которой визуализируется это прикрепление. МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: демонстрируется принцип различения ЛКМ и ЛПМ. ЛКМ расположена ниже и имеет косой ход. ЛПМ расположена выше и почти в горизонтальной плоскости. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки на уровне лобкового сочленения определяется слияние ЛПМ и ЛКМ дистальнее влагалища, что затрудняет дифференцировку этих мышц на этом уровне. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки на более высоком уровне визуализируется пространство между ЛПМ и влагалищем. На этом уровне определяется только ЛПМ. На более высоком срезе у этой же пациентки определяется начало подвздошно-копчиковой (ПК) мышцы от внутренней запирательной мышцы. Она прикрепляется к покрывающей фасции, при этом СДМПЗП служит важной точкой прикрепления. Точка прикрепления ПК мышцы к запирательной фасции определяется в корональной плоскости. Волокнисто-жировая ткань разделяет мышечные пучки в точке их начала и не должна быть ошибочно принята за разрыв. При напряжении наблюдается опускание ПК мышцы, принимающей более вертикальное положение. ЛПМ образует петлю вокруг прямой кишки, в то время как ЛК мышца идет сзади к копчику, образуя поднимающую пластинку. МРТ, Т2-ВИ, последовательные аксиальные срезы, полученные при исследовании женщины-добровольца в направлении сверху вниз. Срезы расположены перпендикулярно к перпендикулярной оси таза. На изображениях определяется разделение мышц дна таза. МРТ, Т2-ВИ, последовательные аксиальные срезы, полученные при исследовании женщины-добровольца на более каудальном уровне: определяется разделение ЛКМ и НСЗП. На уровне промежности спереди от заднего прохода видны мышцы наружных половых органов. На уровне нижних лобковых ветвей визуализируется ЛКМ. Серия корональных срезов от переднего к заднему, полученных при исследовании женщины-добровольца. На этих четырех срезах определяется анатомическое строение структур промежности и передняя часть ПК мышцы. Виден ход мочеиспускательного канала через МП диафрагму и слои промежности. На серии корональных срезов, полученных при исследовании той же женщины, на более заднем уровне визуализируется анатомическая структура задней части ПЛ мышцы и комплекс сфинктера заднего прохода. На серии сагиттальных срезов, полученных при исследовании женщины-добровольца и расположенных от латерального к медиальному, визуализируются латеральная часть ПК мышцы и более изогнутая часть мышцы вне срединной линии как ее начало от внутренней запирательной мышцы. На серии сагиттальных срезов, полученных при исследовании женщины-добровольца, на более медиальном уровне определяется нормальная МР-анатомия сфинктера заднего прохода и поднимающей пластинки. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациентки с нормальным III уровнем внутритазовой фасции определяется мелкое симметричное предпузырное пространство (пространство Рециуса). Влагалище имеет нормальную Н-образную форму, мочеиспускательный канал расположен по срединной линии. Пареиуретральные связки определяются вентральнее мочеиспускательного канала и идут между медиальными границами ЛПМ. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у другой пациентки с нормальной поддерживающей системой мочеиспускательного канала визуализируется субуретральная связка. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациентки со стрессовым недержанием мочи определяется отделение связок, поддерживающих мочеиспускательный канал, включая субуретральную и периуретральную связки, со смещением к срединной линии. Влагалище уплощено, предпузырная жировая клетчатка распространяется в латеральном направлении напротив обвисших отделенных связок с формированием симптома «нависающих усов».

Поддерживающая роль соединительной ткани

а) Анатомическое строение и функциональная корреляция:
• Сложная сеть соединительной ткани:
о Связки: образуют четко обособленные слои, состоящие из специализированных скоплений соединительной ткани
о Внутритазовая фасция: образует диффузный слой, состоящий из соединительной ткани с менее четкими границами

б) Внутритазовая фасция:
• Продолжение слоя адвентициальной ткани ниже париетального листка брюшины; покрывает диафрагму таза и внутренние органы
• Структура (а именно плотность, сосудистый рисунок) значительно варьирует в различных областях таза
• Важна для пассивной поддержки тазовых органов и дна:
о Покрывает органы малоготаза, включая параметрий и паракольпиум, поддерживая матку и верхний отдел влагалища соответственно

в) Связки:
• СДМПЗП:
о Уплотнение запирательной фасции:
— Большая часть мышцы, поднимающей задний проход, начинается от запирательной фасции
— Обеспечивает точки прикрепления активных поддерживающих структур тазового дна (лобково-прямокишечная и подвздошно-копчиковая мышцы)
• Сухожильная дуга фасции таза (СДФТ):
о Задняя половина соединяется с СДМПЗП
о Обеспечивает латеральные точки прикрепления передней стенки влагалища, лежащей ниже мочеиспускательного канала и поддерживающей ее

На рисунке косого среза показаны внутритазовая фасция и пространства. Влагалище подвешено между двумя связками СДФТ на латеральных выростах фасции. Эти латеральные выросты сливаются с лобково-шеечной фасцией сверху и прямокишечно-влагалищной фасцией снизу. Органы таза разделены между собой пространствами, что позволяет органам смещаться независимо друг от друга. (ОПП = околопузырное пространство, ПВП = пузырно-влагалищное пространство, ПрВП = прямокишечно-влагалищное пространство, ППП = позадипрямокишечное пространство, ОПП = околопрямокишечное пространство или подвздошно-прямокишечная ямка.) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: нормальные уровни I и II внутритазовой фасции. Ориентиром для определения I уровня является шейка матки (верхнее изображение), для II уровня—средний отдел влагалища на уровне основания мочевого пузыря (нижнее изображение). Хотя часть связок визуализируется, фасция не определяется; несмотря на это, форма фасции может быть реконструирована по форме окружающих органов. Задняя стенка мочевого пузыря визуализируется в виде прямой линии, что говорит о сохранности внутритазовой фасции на уровне I и II. На рисунке косого аксиального среза показано правостороннее отделение внутритазовой фасции, что обусловливает окоповлагалищный дефект. Нарушение поддерживающей системы приводит к провисанию правой заднелатеральной стенки мочевого пузыря с заполнением образовавшегося дефекта. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: на томограмме, полученной при исследовании женщины с пролапсом органов таза видны последствия отделения фасции с опущением задней стенки влагалища (симптом вьючного мешка). Дефект асимметричен: крупный справа и мелкий слева. Степень опущения стенки мочевого пузыря соответствует размеру дефекта фасции. Это может быть полезным при выборе хирургической тактики; при малых дефектах используется хирургическое восстановление дефекта, при крупном—пластика дефекта сеткой. На рисунке косого аксиального среза показано отсутствие фасциальной поддержки в центральной части. Это обуславливает слабость и растяжение лобково-шеечной фасции по срединной линии (обозначена розовой пунктирной линией), что приводит к выпячиванию в центральной части стенки мочевого пузыря назад (растягивающее цистоцеле). МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: на томограммах, полученных при исследовании женщины с пролапсом органов таза определяется выпячивание центральной части задней стенки мочевого пузыря. Поскольку центральный дефект обусловлен не разрывом фасции, а ее растяжением, выпячивание стенки мочевого пузыря обычно незначительно по отношению к околовлагалищным дефектам.

г) Уровни поддержки влагалища:
• Паракольпиум — прикрепляющиеся к верхнему отделу влагалища поддерживающие мягкие ткани — можно разделить на три уровня
• Уровень I (подвешивание):
о Наиболее верхний отдел влагалища вблизи шейки матки
о Подвешена сверху на относительно длинных соединительнотканных волокнах верхнего отдела паракольпиума о Обеспечивает поддержку верхнего отдела влагалища
• Уровень II (прикрепление):
о Средний отдел влагалища
о На этом уровне паракольпиум укорачивается
о Сильнее прикрепляет стенку влагалища к СДМПЗП
о Растягивает влагалище в поперечном направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой
о Лобково-шеечная фасция состоит из передней стенки влагалища и прикрепления ее внутритазовой фасции к стенке таза:
— Обеспечивает поддержку мочевого пузыря
о Схожим образом задняя стенка влагалища и внутритазовая фасция (прямокишечно-влагалищная) поддерживают прямую кишку:
— Образует ограничивающий слой, предотвращающий протрузию прямой кишки и образование ректоцеле
• Уровень III (слияние):
о Соответствует области влагалища, идущей от входа до уровня на 2-3 см выше гименального кольца:
— Вблизи входа латеральный отдел влагалища сливается с мышцей, поднимающей задний проход
— Сзади прикрепляется к телу промежности
— Спереди соединяется с мочеиспускательным каналом
о На этом уровне, в отличие от I и II уровней, между влагалищем и прилегающими структурами отсутствует промежуточный паракольпиум
о Внутритазовая фасция на этом уровне развита лучше, чем на верхних уровнях; таким образом, уровень III обеспечивает лучшую поддержку шейки мочевого пузыря по сравнению с более высокими уровнями
о Обеспечивает поддержку мочеиспускательного канала и имеет особую важность в удержании мочи:
— Отсутствие этой нормальной поддержки в области шейки мочевого пузыря может привести к стрессовому недержанию мочи

д) Поддержка мочеиспускательного канала:
• Три составляющих поддерживающего аппарата мочеиспускательного канала: связки мочеиспускательного канала, III уровень внутритазовой фации и лобково-прямокишечная мышца
• Вентральная группа мочеиспускательных связок включает лобково-мочеиспускательные, периуретральне и парауретральные связки
• Дорсальная группа связок мочеиспускательного канала носит различные и меняющиеся названия; предпочитают термин «субуретральная связка»:
о Проходит позади мочеиспускательного канала и образует субуретральную петлю
о В передне-латеральном направлении достигает стенок таза

Мочеполовая диафрагма (мембрана промежности)

а) Локализация и описание:
• Полость таза разделена диафрагмой таза на собственно полость таза выше и промежность ниже
• Фиброзно-мышечный слой треугольной формы чуть ниже диафрагмы таза также называется мочеполовой диафрагмой
• Натянута над передней частью выхода из малого таза и прикрепляется к лобковым костям
• Структуры, прободающие мочеполовую диафрагму:
о Женщины: прободается мочеиспускательным каналом и влагалищем; мембрана с медиальной стороны прикреплена в латеральной стенке влагалища
о Мужчины: целостный лист
• Трехпластинчатая структура, включающая:
о Глубокие поперечные мышцы промежности
о Верхняя и нижняя фасции
о Мшцы промежности, расположенные между верхней и нижней фасциями
• Тело промежности:
о Уплотнение фасции позади влагалища
о Точка прикрепления мышц промежности и наружного сфинктера заднего прохода

Промежность

а) Локализация и описание:
• Промежность — поверхностное мягкотканное образование ниже диафрагмы таза
• При взгляде снизу и отведенных бедрах промежность имеет форму бриллиант:
о Ограничена спереди лобковой костью
о Ограничена сзади верхушкой копчика, с латеральной стороны бугристостью седалищной кости

б) Отделы:
• Промежность разделяется воображаемой линией между бугристостями седалищных костей на мочеполовой треугольник спереди и треугольник заднего прохода сзади
• Мочеполовой треугольник:
о Спереди ограничен лобковой костью и ее дугой
о Латерально ограничена бугристостями седалищных костей
о Содержимое:
— Мочеиспускательный канал и влагалище
— Мембрана промежности
— Мышцы наружных половых органов
• Треугольник заднего прохода:
о Передняя граница образована воображаемой линией, проведенной между бугристостями седалищных костей
о Ограничен сзади верхушкой копчика
о Боковые границы:
— Бугристости седалищных костей и крестцово-бугорной связка
— Перекрывается границей большой ягодичной мышцы
о Содержимое:
— Задний проход расположен на срединной линии
— Седалищно-прямокишечная ямка на каждой стороне

Поверхностные мышцы наружных половых органов

а) Локализация:
• Наиболее поверхностный из четырех слоев тазового дна (нижняя стенка таза) — мышцы наружных половых органов:
о Включают поверхностную поперечную мышцу промежности, луковично-губчатую и седалищно-пещеристую мышцы

б) Мышцы:
• Поверхностная поперечная мышца промежности:
о Натянута в области заднего края мочеполовой диафрагмы
о Прикрепляется к телу промежности и наружному сфинктеру заднего прохода
о Ее наличие вариабельно, часто у женщин развита слабее, чем у мужчин
о Поддерживает нижнюю стенку таза
• Луковично-губчатая мышца начинается от клитора:
о Отточки начала идет походу преддверия и прикрепляется к телу промежности
• Седалищно-пещеристая мышца покрывает ножку клитора, затем идет в заднелатеральном направлении и оканчивается на седалищно-лобковой ветви:
о Начинается от клитора на обеих сторонах
• И луковично-губчатая, и седалищно-пещеристая мышцы играют роль в половой функции:
о Сдавливают венозный отток от клитора и ножки клитора

Взаимодействие мышц тазового дна и внутритазовой фасции

а) Норма:
• Мышцы обеспечивают активную поддержку тазового дна, в то время как связки оказывают пассивную поддержку и удерживают органы малого таза в нормальном положении
• При нормальном функционировании мышцы, поднимающей задний проход:
о Тазовое дно закрыто
о Связки и фасции не напряжены
о Фасции просто стабилизируют органы малого таза в нормальном положении выше мышцы, поднимающей задний проход

б) Патология:
• При расслаблении или поражении мышц таза связки напрягаются:
о На органы малого таза оказывается высокое брюшное давление сверху и низкое атмосферное давление снизу
о В этом случае органы таза должны удерживаться в нормальном положении связками
о Связки могут выдерживать эти нагрузки короткий промежуток времени
о При повреждении мышцы тазовогодна не могут закрыть отверстие поднимающей мышцы, соединительная ткань должна поддерживать органы малого таза в течение длительного времени
о Соединительная ткань рано или поздно не сможет удерживать влагалище и другие органы малого таза в правильном положении

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.4.2020

Источник

Оцените статью
REMNABOR
Adblock
detector